Акт об уничтожении лекарственных средств (недоброкачественных, фальсифицированных и контрафактных лекарственных средств)
В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития От ____________________________________ (наименование организации) _______________________________________ (адрес места нахождения) _______________________________________ (телефон, факс, эл. адрес) АКТ N ___ об уничтожении лекарственных средств от "___"___________ ___ г. 1 Комиссия в составе: ____________________________ _____________________________ _______________; (должность и место работы) (Ф.И.О.) (подпись) ____________________________ _____________________________ _______________; (должность и место работы) (Ф.И.О.) (подпись) ____________________________ _____________________________ ________________ (должность и место работы) (Ф.И.О.) (подпись) в соответствии с п. 11 Правил уничтожения недоброкачественных лекарственных средств, фальсифицированных лекарственных средств и контрафактных лекарственных средств, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 03.09.2010 N 674, и п. 4 ст. 59 Федерального закона от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", составила настоящий акт о том, что на основании _________________________________________________________________ (обоснование уничтожения лекарственных средств) "___"__________ ___ г. в _____________________________________________ были (указать место уничтожения) уничтожены следующие лекарственные средства: --------------------------------------------------------------------------- ¦наименование¦лекарственная¦дозировка¦единицы ¦серия¦количество¦сведения ¦ ¦ ¦форма ¦ ¦измерения¦ ¦ ¦о таре ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦упаковке)¦ +------------+-------------+---------+---------+-----+----------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------------+---------+---------+-----+----------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------+-------------+---------+---------+-----+----------+---------- Наименование производителя лекарственных средств _____________________. Сведения о владельце лекарственных средств ____________________________ __________________________________________________________________________. Способ уничтожения лекарственных средств _____________________________. Настоящий акт составлен в ____ (___________) экземплярах 2 . Подписи лиц, принимавших участие в уничтожении лекарственных средств: _______________________ /_____________________________________/ (подпись) (расшифровка подписи) _______________________ /_____________________________________/ (подпись) (расшифровка подписи) _______________________ /_____________________________________/ (подпись) (расшифровка подписи) М.П.
1 В соответствии с п. 12 Постановления Правительства РФ от 03.09.2010 N 674 "Об утверждении Правил уничтожения недоброкачественных лекарственных средств, фальсифицированных лекарственных средств и контрафактных лекарственных средств" акт об уничтожении лекарственных средств составляется в день уничтожения недоброкачественных лекарственных средств и (или) фальсифицированных лекарственных средств. 2 В соответствии с п. 12 Постановления Правительства РФ от 03.09.2010 N 674 "Об утверждении Правил уничтожения недоброкачественных лекарственных средств, фальсифицированных лекарственных средств и контрафактных лекарственных средств", количество экземпляров этого акта определяется по числу сторон, принимавших участие в уничтожении указанных лекарственных средств, подписывается всеми лицами, принимавшими участие в уничтожении указанных лекарственных средств, и заверяется печатью организации, осуществляющей уничтожение лекарственных средств.
Источник - Касенов Е.Б.