Акт приема-передачи информации о неработающих пенсионерах, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, проживающих на территории субъекта Российской Федерации

Приложение N 2
к Порядку обмена информацией между
территориальными отделениями Пенсионного
фонда Российской Федерации и территориальными
фондами обязательного медицинского страхования
в целях реализации Постановления Правительства
Российской Федерации от 31.12.2005 N 874
(с изменениями и дополнениями)

Акт приема-передачи
информации о неработающих пенсионерах, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, проживающих на территории
____________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации)

по состоянию на 01 ________ 2006 г.
месяц

N _____________                      от "__" ____________ 200__ г.

Мы, нижеподписавшиеся,
__________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, наименование
__________________________________________________________________ отделения Пенсионного фонда Российской Федерации)
и ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность руководителя,
__________________________________________________________________ наименование территориального фонда обязательного медицинского
__________________________________________________________________ страхования)
составили настоящий акт о том, что
__________________________________________________________________ (наименование территориального фонда обязательного медицинского
__________________________________________________________________ страхования)
передал, а _______________________________________________________ (наименование отделения Пенсионного фонда Российской
__________________________________________________________________
Федерации)
приняло  в электронной форме файл данных о неработающих гражданах,
застрахованных   по   обязательному   медицинскому    страхованию,
проживающих на территории
__________________________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации)
на ____ человек.
Из них по результатам обработки представленных данных ТФОМС  с
данными   отделения   Пенсионного   фонда     Российской Федерации
идентифицировано в качестве    получателей пенсий   - неработающих
пенсионеров на территории субъекта Российской Федерации __________ человек.

Руководитель Отделения               Руководитель территориального
Пенсионного фонда фонда              фонда обязательного
Российской Федерации                 медицинского страхования
________________________             _____________________________
(фамилия, инициалы)                     (фамилия, инициалы)
________________________             _____________________________
(подпись)                                (подпись)
________________________             _____________________________
(дата)                                   (дата)
М.П                                  М.П.

Источник - Письмо ПФ РФ от 30.06.2006 № АК-15-26/6863, ФФОМС от 22.06.2006 № 4499/91-И