Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи

Приложение 7 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144)

Акт реэкспертизы  1  по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи (нужное подчеркнуть)
N ___ от __________ г.

На  основании  приказа  директора  территориального фонда обязательного медицинского страхования ________________ (название)
от "__" ________________ 201_ г. N ____________
Экспертами   (специалист-эксперт/эксперт   качества   медицинской  помощи -
нужное подчеркнуть): ____________ (должность) _____________ (ФИО)
____________ (должность) __________________ (ФИО)
проведена реэкспертиза по результатам МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть), проведенной СМО ___________________________________________________________ наименование СМО
Адрес местонахождения СМО _________________________________________________
Дата проведения проверки __________________________________________________
Проверка проведена за период с "__" ________ 201_ г. по "__" ______ 201_ г.
в медицинской организации
___________________________________________________________________________ наименование медицинской организации, город, район
Принято к оплате ___________ счетов за пролеченных застрахованных из них: стационарной помощи - ______________________, медицинской помощи в дневном стационаре - _________________, амбулаторно-поликлинической помощи - ______________________.
СМО проведена МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) _______________ случаев (___%):
из них: стационарной помощи - _____________________________ случаев (___%), медицинской помощи в дневном стационаре - _________________ случаев (___%), амбулаторно-поликлинической помощи - ______________________ случаев (___%).
При этом СМО выявлено ________________ случаев (___%) нарушений, допущенных при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи.
1. Проведена реэкспертиза _____________ случаев (___%).
2. При реэкспертизе __________ случаев, признанных СМО удовлетворительными, экспертное заключение специалистов  ТФОМС  совпало с экспертным заключением
СМО в ___________ случаях (___%), а именно:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦     N полиса      ¦N медицинской карты ¦ Период ¦   Код    ¦Диагноз ¦
¦п/п¦   обязательного   ¦   стационарного,   ¦лечения ¦лечебного ¦или код ¦
¦   ¦   медицинского    ¦   амбулаторного    ¦        ¦отделения ¦ МКБ-10 ¦
¦   ¦    страхования    ¦      больного      ¦        ¦          ¦        ¦
+---+-------------------+--------------------+--------+----------+--------+
¦   ¦                   ¦                    ¦        ¦          ¦        ¦
----+-------------------+--------------------+--------+----------+---------

2.1. По _________________ случаям (___%) специалистами территориального фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО.
Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:
-  N  п/п,  N  полиса  обязательного  медицинского  страхования, период лечения,  количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф законченного
случая,   диагноз   (основной,   сопутствующий),   категория   (работающий,
неработающий);
-  дефекты  медицинской  помощи/нарушения  при   оказании   медицинской
помощи  в соответствии  с  приложением 8  к  настоящему Порядку, допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО;
-    экспертное    заключение   специалистов   территориального   фонда
обязательного  медицинского  страхования формулируется согласно договору со
СМО  с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых санкций, наименования нарушений.
Сумма по счету ___________ руб., сумма финансовых санкций _______ руб.
3. Проведена реэкспертиза _______ случаев с выявленными СМО нарушениями в медицинской  организации и оказании медицинской помощи застрахованным лицам.
По  ________   случаям  (___%)  экспертное  заключение  СМО  совпало  с
экспертным   заключением  специалистов территориального фонда обязательного
медицинского страхования, а именно:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦     N полиса      ¦N медицинской карты ¦ Период ¦   Код    ¦Диагноз ¦
¦п/п¦   обязательного   ¦   стационарного,   ¦лечения ¦лечебного ¦или код ¦
¦   ¦   медицинского    ¦   амбулаторного    ¦        ¦отделения ¦ МКБ-10 ¦
¦   ¦    страхования    ¦      больного      ¦        ¦          ¦        ¦
+---+-------------------+--------------------+--------+----------+--------+
¦   ¦                   ¦                    ¦        ¦          ¦        ¦
----+-------------------+--------------------+--------+----------+---------

3.1. По ___________ случаям (___%) специалистами территориального фонда
обязательного  медицинского  страхования  выявлены   нарушения,  допущенные
специалистами СМО при МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть).
Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:
-  N  п/п,  N  полиса  обязательного  медицинского  страхования, период лечения,  количество  койко-дней  (посещений, услуг, УЕТ),  тариф,  диагноз (основной, сопутствующий), категорию (работающий, неработающий);
- суть выявленного СМО нарушения;
- экспертное заключение, принятое СМО с указанием суммы недоплаты;
- нарушение, допущенное СМО при организации и проведении МЭЭ/ЭКМП.
Экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного медицинского  страхования формулируется согласно договору с СМО с указанием номера  пункта  перечня  нарушений  и сумм финансовых санкций, наименования нарушений.
Сумма по счету ____________ руб.
Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма _____ руб.
Сумма финансовых санкций ___________ руб.
4.   Выводы:   Экспертное   заключение  СМО  и  территориального  фонда
обязательного  медицинского страхования совпало в _________ случаях (___%), выявлено  нарушений,  допущенных  СМО  в  организации и проведении МЭЭ/ЭКМП (нужное  подчеркнуть)  в  _________  случаях  (___%),  в том числе по видам нарушений с указанием количества и сумм.
5.   Предложения:   Подлежит   восстановлению  медицинской  организации
отдельным  платежным  поручением необоснованно удержанная сумма  в  размере
________ руб.
Подлежит  перечислению  за  счет  собственных средств СМО на счет ТФОМС финансовые санкции в размере _________ руб.
Подлежит  возврату   медицинской    организацией   в   доход    бюджета
территориального фонда  обязательного  медицинского   страхования  сумма  в
размере ___ руб.

Подпись специалистов, проводивших реэкспертизу:
______________________________ ФИО ____________ подпись
______________________________ ФИО ____________ подпись
______________________________ ФИО ____________ подпись

Директор территориального фонда обязательного медицинского  страхования
________________________ ФИО ____________ подпись

С актом ознакомлены:
Руководитель СМО _____________________ ФИО ___________ подпись

М.П.

Руководитель медицинской организации _____________ ФИО ________ подпись

М.П.

1 повторной экспертизы.

Источник - Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)