Форма акта визуального и (или) измерительного контроля ленточных конвейерных установок

Приложение 4
к Методическим указаниям
по проведению экспертизы
промышленной безопасности
ленточных конвейерных установок
РД-15-04-2006

Форма акта визуального
и (или) измерительного контроля

N _________ от _____________
__________________________________________________________ (экспертная организация)

1. В соответствии с нарядом-заказом (заявкой) ________________ (номер)
выполнен _________________________________________________________ (указать вид контроля (визуальный, измерительный))
контроль _________________________________________________________ (наименование и размеры контролируемого объекта, шифр
__________________________________________________________________ документации, ТУ, чертежа, номер объекта контроля)
Контроль выполнен согласно ___________________________________ (наименование и (или) шифр
__________________________________________________________________ технической документации)
2.  При  контроле выявлены следующие дефекты _________________ (характеристика
__________________________________________________________________ дефектов (форма, размеры, расположение и (или) ориентация
__________________________________________________________________ для конкретных объектов))
3.  Заключение  по  результатам  визуального  и измерительного контроля _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Контроль выполнил ____________________________________________ (уровень квалификации, N квалификационного
__________________________________________________________________ удостоверения)
__________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, подпись)
Руководитель работ по визуальному и измерительному контролю __
__________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, подпись)

Источник - Приказ Ростехнадзора от 26.02.2006 № 125